التسجيل – المركز العربي للأطراف الصناعية

تسجيل مريض

لتسجيل مريض يرجى اكمال البيانات التاليه ورفعها لخدمه العملاء للتاكد منها

Support Form (#3)

اسم المريض بالعربي

الجنس

اسم المريض بالانجليزي

تأريخ الميلاد

العنوان

الدولة

المدينه

الولاية/ المحافظة

رقم الهاتف

البريد الالكتروني

هل لديك جواز

رقم الجواز

جهة الاصدار

تاريخ الاصدار

سبب البتر

تاريخ عملية البتر

جهة البتر

مستوى البتر

هل تم تركيب طرف صناعي من قبل

وصف الطرف الصناعي الحالي

الموافقة على الشروط والاحكام

تعهد بصحة المعلومات وتحمل كافة المسؤولية

قصص نجاح بفضل الله لمتعافين من المركز الاطراف الصناعي